Co rozumiane jest przez świadczenie medyczne?
Świadczenie medyczne to świadczenie zdrowotne realizowane w obszarze przynależnym do medycyny. W jego skład wchodzą:
- badania lekarskie,
- porady lekarskie,
- leczenie ambulatoryjne,
- leczenie szpitalne,
- rehabilitacja lecznicza,
- profilaktyka zdrowotna.
Świadczenia tego typu mogą być udzielane zarówno przez placówki publiczne, jak i niepubliczne, grupową praktykę lekarską oraz grupową praktykę pielęgniarek i położnych lub inne osoby wykonujące zawód medyczny. Udzielanie świadczeń medycznych przez wymienione podmioty jest możliwe w sytuacji, gdy zawarły one umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia na udzielanie świadczeń opieki medycznej w danym zakresie.
Jakie warunki należy spełnić, by otrzymać świadczenie medyczne?
Świadczenia medyczne należne są osobom, które można podzielić na kilka zasadniczych grup.
- Osoby podlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego
Są to osoby podlegające obowiązkowi ubezpieczenia z tytułu zatrudnienia, prowadzenia gospodarstwa rolnego bądź innej działalności gospodarczej. Wszystkie grupy osób podlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego są wyszczególnione w Ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
- Osoby ubezpieczające się dobrowolnie
Do grupy osób mieszkających w Polsce, które nie podlegają obowiązkowi ubezpieczenia, lecz mogą ubezpieczyć się dobrowolnie na podstawie pisemnego wniosku złożonego w Narodowym Funduszu Zdrowia należą:
- pracownicy zatrudnieni na podstawie umowy o dzieło,
- pracownicy przebywający na urlopie bezpłatnym,
- posłowie do Parlamentu Europejskiego wybrani w Polsce.
- Członkowie rodziny osoby podlegającej obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego lub ubezpieczającej się dobrowolnie
Osoba ubezpieczona zarówno obowiązkowo, jak i dobrowolnie, jest zobligowana do zgłoszenia do ubezpieczenia członków rodziny, którymi w świetle prawa są:
- dzieci – własne, małżonka, przysposobione, w ramach rodziny zastępczej wnuki lub dzieci obce, dla których ustanowiono opiekę – do ukończenia przez nie 18 lub 26 lat w sytuacji, gdy wciąż się kształcą; ograniczenie wiekowe nie dotyczy przy tym dzieci posiadających orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności,
- małżonek, o ile nie pozostaje on w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu,
- wstępni – ojciec, matka, dziadek, babcia – zamieszkujący w tym samym gospodarstwie domowym z osobą ubezpieczoną.
- Osoby nieubezpieczone, które spełniają odpowiednie kryterium dochodowe
Prawo do świadczeń medycznych mogą uzyskać również osoby nieubezpieczone, które posiadają obywatelstwo polskie, mieszkają na terenie Polski i spełniają ustalone kryterium dochodowe. Prawo to przyznawane jest im na podstawie decyzji wójta/burmistrza/prezydenta zamieszkiwanej gminy.
- Osoby nieubezpieczone uprawnione do korzystania ze świadczeń medycznych finansowanych z budżetu państwa
Do korzystania ze świadczeń medycznych finansowanych z budżetu państwa mają prawo następujące osoby:
- dzieci do 18 roku życia, których nie obejmuje ubezpieczenie z innego tytułu,
- nieubezpieczone z innego tytułu kobiety w czasie ciąży, porodu i połogu,
- uzależnione od alkoholu w trakcie leczenia odwykowego,
- uzależnione od narkotyków,
- pozbawione wolności,
- z zaburzeniami psychicznymi (w zakresie opieki psychiatrycznej),
- cudzoziemcy umieszczeni w ośrodku strzeżonym lub przebywający w areszcie przed wydaleniem z kraju,
- posiadacze Karty Polaka (w sytuacjach nagłych).
Świadczenia medyczne finansowane z budżetu państwa przysługują także osobom narażonym na zakażenie poprzez kontakt z materiałem zakaźnym lub osobami zakażonymi osobami chorobami wysoce zakaźnymi.
- Osoby uprawnione do korzystania ze świadczeń medycznych na podstawie porozumień międzynarodowych w krajach UE/EOG
Sposób weryfikacji statusu pacjenta przez placówki medyczne
Od dnia 1 stycznia 2013 roku status pacjenta i jego prawo do pobierania świadczeń medycznych finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia jest przez placówki medyczne sprawdzany na jeden z trzech sposobów: weryfikacji w systemie eWUŚ, okazania przez pacjenta dokumentów potwierdzających ubezpieczenie lub złożenie przez pacjenta pisemnego zaświadczenia o posiadaniu prawa do świadczeń medycznych. System eWUŚ, czyli system Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców, jest wykorzystywany w celach weryfikacji pacjenta we wszystkich podmiotach medycznych udzielających świadczeń w ramach NFZ. Podlega on codziennej aktualizacji o dane dostarczane z ZUS, KRUS i MSW i przedstawia stan uprawnień pacjenta w dniu weryfikacji. Numerem identyfikacyjnym pacjenta w systemie eWUŚ jest numer ewidencyjny PESEL.
Osoby poszukujące porady prawnej w zakresie prawa do świadczeń medycznych oraz sposobów ich realizacji mogą skorzystać z usług z zakresu prawa medycznego kancelarii prawnej z Poznania Pawelczyk Kozik.